24/04/10 Антиретровирусная терапия в острой стадии ВИЧ инфекции – есть ли в смысл в коротком курсе?

  • 0

24/04/10 Антиретровирусная терапия в острой стадии ВИЧ инфекции – есть ли в смысл в коротком курсе?

Существует мнение, что ранняя, то есть начатая непосредственно после заражения, антиретровирусная терапия (АРТ) приводит к более доброкачественному течению ВИЧ-инфекции. Такая АРТ обычно является непродолжительной, её прерывают, и возобновление лечения происходит уже согласно общепринятым рекомендациям. В 1999 г. в США было начато проспективное обсервационное исследование подобной тактики с целью оценить её пользу и безопасность.

Методы и ход исследования.

Многоцентровое (15 центров) исследование ACTG (AIDS Clinical Trail Group) протокол 371 было начато в США в 1999 г., а в 2001 г. протокол был модифицирован. В анализ включались больные в возрасте 16 лет и старше с острой и недавней ВИЧ-инфекцией. Острой ВИЧ-инфекция считалась в случае заражения в течение последних четырех недель, недавней – в случае заражения в течение последних 6 месяцев. Время заражения определялось по лабораторным данным (например, при вирусной нагрузке [ВН] > 2.000 копий/мл и отрицательном иммуноферментном анализе инфекция считалась острой). В исследование не включались больные с сопутствующей тяжелой гематологической, почечной и печеночной патологией. Больные с вирусными гепатитами В и С не исключались из исследования.
Вмешательство включало 5 фаз:

  1. фаза индукции – больные начинали АРТ в составе двух нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитора протеазы (ИП); приверженность АРТ измерялась количественно; фаза длилась минимум 52 недели; 2) первый перерыв лечения – пациенты с ВН < 50 копий/мл и числом CD4+-клеток ≥ 200 кл/мкл прерывали терапию; за ними продолжалось тщательное наблюдение;
  2. фаза первой реиндукции – больные с ВН ≥ 50.000 копий/мл в одном анализе или ≥ 5.000 копий/мл в трех последовательных анализах или со снижением числа СD4+ на ≥ 50 % по сравнению с моментом включения в исследование, или с числом СD4+ < 200 кл/мкл (350 кл/мкл в последние годы) вновь начинали терапию и продолжали ее до неопределимой ВН (<50 копий/мл); если у больного ВН оставалась на уровне < 400 копий/мл в течение 8 недель терапии, наступала следующая фаза;
  3. фаза второго перерыва терапии – отмена АРТ и тщательное наблюдение;
  4. фаза второй реиндукции – лечение возобновлялось по тем же критериям, что и в фазу первой реиндукции.
    Основной конечной точкой было поддержание ВН на уровне < 5.000 копий в течение минимум 24 недель в фазу первого или второго перерыва терапии.

 

Результаты.

В исследование были включены 50 больных с острой и 71 больной с недавней ВИЧ-инфекцей – всего 121 больной. 95 % из них были мужчины, 69 % – белые Средний возраст составил 34 года, средняя ВН – 210.300 копий/мл у больных с острой и 4.700 копий/мл – у больных с недавней ВИЧ-инфекцией.
Всего 73 больных достигли второй фазы и прервали лечение (28 с острой и 45 с недавней инфекцией). По сравнению с данными 73 больных у 48 больных, которые не достигли критериев первого перерыва терапии, исходная ВН была выше (р=0,016), а число CD4+-клеток – ниже (р=0,044), причем эта закономерность прослеживалась и в группе острой и в группе недавней ВИЧ-инфекции.

Токсичность препаратов была умеренной и соответствовала ожиданиям. Гиперчувствительность к абакавиру развилась у 9 больных. На протяжении 52 недель после включения в исследование токсические реакции второй и третьей степеней отмечались у 52 % больных острой и 63 % больных недавней ВИЧ-инфекцией. До 52 недели наблюдения из исследования выбыли 24 больных (11 с острой и 13 – с недавней инфекцией). Токсичность была причиной выхода у 7 больных (у 4 – с острой и у 3 – с недавней инфекцией). Остальными причинами были нежелание принимать препараты и вирологическая неудача терапии.

Первичной конечной точки (ВН < 5000 копий после 24 недель без АРТ), другими словами вирологического успеха, достигли 29 (40 %) из 73 больных, которые прерывали терапию и 24 % всех больных, включенных в исследование. Из прервавших АРТ первичной конечной точки достигли 12 (43 %) из 28 больных с острой ВИЧ инфекцией и 17 (38 %) из 45 больных с недавней ВИЧ-инфекцией. То есть по первичной конечной точке между группами острой и недавней инфекции не было статистически достоверной разницы (р=0,81). Не было значимого различия между группами и по ВН в течение всего периода перерыва терапии. У тех, кто прервал терапию и достиг вирологического успеха, это чаще всего происходило в течение первого перерыва терапии (вторая фаза исследования).
Предикторами достижения первичной точки/вирологического успеха были более низкая исходная вирусная нагрузка и более высокие показатели исходного числа CD4+-клеток. Первичной конечной точки достигли 48 % больных с исходной ВН < 100.000 копий/мл против 26 % больных с исходной ВН > 100.000 копий/мл.

 

Выводы.

Исследование ACTG 371 было начато в 1999 г., когда всерьез обсуждалась польза перерывов АРТ, полностью отвергнутых в настоящее время. Тем не менее, исследование представляет большой интерес, так как были отобраны больные со свежей ВИЧ-инфекцией. Авторы считают маловероятным, чтобы какое-либо исследование в будущем включило бы больных в более ранние после заражения ВИЧ сроки, чем ACTG 371. Исследование, к сожалению, не отвечает на вопрос об эффективности ранней по сравнению с отсроченной АРТ. При обсуждении ранней (начатой немедленно после заражения) АРТ одной из основных проблем остается вопрос о том, должна ли она быть прервана. ACTG 371 предоставляет ценные данные о том, что у 40 % больных получивших, а затем прервавших АРТ, длительно сохраняется вирусная супрессия.

Полный текст статьи читайте в интернет-журнале MedMir.com.
Источник: The ACTG 371 Team. Antiretroviral therapy in acute and recent HIV infection: a prospective multicenter stratified trial of intentionally interrupted treatment.