Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей.

  • 0

Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей.

Категория : Дети и ВИЧ , Пациентам

Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей. Грейс М. Алдрованди, M.D., C.M. Детская больница Лос-Анджелеса,Лос-Анджелес, Калифорния
Скачать: Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид

Выдержка:

5.6. Естественное течение ВИЧ1-инфекции у детей

У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Вероятно, это обусловлено незрелостью иммунной системы на момент заражения или наличием большого числа уязвимых к ВИЧ клеток-мишеней. У старших детей, заразившихся парентеральным путем,инфекция может протекать почти как у взрослых — с более поздним наступлением СПИДа и смерти [71, 72].

У детей, заразившихся вертикальным путем, возможны два варианта течения инфекции [73–75].Примерно в 10—25% случаев уже в первые месяцы жизни развиваются глубокий иммунодефицит, пневмоцистная пневмония, тяжелая энцефалопатия, орга-
номегалия и множественные оппортунистические инфекции [73, 74]; без лечения большинство этих детей умирают, не дожив до двухлетнего возраста [76]. Однако у большинства детей инфекция прогрессирует медленно и приводит к СПИДу в среднем через 6—9 лет [73, 75,77–79]. Скорость прогрессирования зависит от разных факторов, включая путь и время инфицирования [80, 81],количество и фенотип вируса, общие с матерью типы HLA (способствующие репликации ускользающих
штаммов) и другие иммуногенетические особенности.

Сопутствующие инфекции, особенно вирусные, также могут ускорять прогрессирование болезни [48, 49, 82–
84].Уже первые исследования четко показали, что дети с ранним появлением симптомов и СПИДа (на первом году жизни) живут меньше, чем дети, у которых симптомы появляются в более старшем возрасте (см.обзор [85]). Возникла гипотеза, что раннее развитие СПИДа обусловлено внутриутробным заражением и —как следствие — сниженной способностью к
эффективному иммунному ответу [86, 87]. Другие авторы отмечают, что ВИЧ-инфекция во внутриутробном периоде приводит к такому же типу недостаточности лимфоцитов, как врожденная патология тимуса [88]. Поскольку время внутриутробного заражения нельзя четко установить, стали считать, что внутриутробное заражение имело место, если вирус у
ребенка обнаружен в первые 48 ч после рождения, а заражение в родах — если вирус обнаружен на 8-е сутки после рождения и позже. [81]. В первые 2 дня жизни вирус обнаруживается примерно у 10—30% ВИЧ-инфицированных детей. В большинстве исследований показано, что у этих детей раньше появляются симптомы и раньше наступает смерть [74, 89], кроме того у них обнаруживается большее количество вируса, измеренное по клеточной провирусной ДНК, антигенемии p24 и уровню РНК в плазме (29, 34, 73). Однако в одном исследовании обнаружено, что у детей, у которых вирус выявлен в первые 48 ч жизни, уровень РНК ВИЧ в плазме хотя был и выше, чем у детей, у которых вирус обнаружен позднее, но только в первые месяцы, а затем через несколько месяцев эта разница исчезала [90]. У детей с вертикальным путем передачи ВИЧ острой лихорадочной стадии инфекции не наблюдается.

Наиболее заметное различие между естественным течением ВИЧ-инфекции у взрослых и у детей с вертикальным путем передачи ВИЧ — это исключительно высокие уровни виремии у детей в первые месяцы жизни. На первом году жизни уровень виремии резко снижается, и в последующие годы снижается медленнее [90–92] (см. ниже). Примерно к 4–6-летнему возрасту уровень РНК ВИЧ стабилизируется на низком уровне.Эти изменения уровней РНК описаны в гл. 4. Как уже сказано, взрослые достигают этого стабильного уровня (контрольной точки) через 6 мес после заражения. Обусловлено ли медленное снижение виремии у детей большим числом доступных клеток-мишеней или незрелостью иммунного ответа, неизвестно. Данных о течении ВИЧ-инфекции у детей, которые заразились не вертикальным путем, на сегодняшний день нет.

5.11. Факторы, влияющие на течение ВИЧ-инфекции у детей
Прогрессирование инфекции зависит от нескольких клинических факторов. Вероятно, самый главный из них — это возраст ребенка на момент заражения.
У детей старше года и подростков инфекция прогрессирует намного медленнее, чем у взрослых [120]. Важное значение может иметь и путь заражения в перинатальном периоде. У детей с вертикальной передачей инфекции болезнь обычно прогрессирует быстрее, чем у детей,заразившихся при переливании крови [71, 72, 121]. У детей, рожденных женщинами с поздними стадиями инфекции и высокой вирусной нагрузкой, болезнь также прогрессирует быстрее [122–124]. Связано ли это с большей вирулентностью вируса или с иммуногенетическими факторами — неизвестно. Наконец,некоторые клинические проявления ВИЧ1-инфекции имеют особое прогностическое значение при перинатальной передаче ВИЧ. У детей, у которых в раннем возрасте возникли такие осложнения как пневмоцистная пневмония или энцефалопатия, прогноз хуже, чем у тех, у кого первыми проявлениями болезни стали лимфоидная интерстициальная пневмония или бактериальные инфекции [76, 99, 125, 126].

У детей, у которых при рождении были увеличение лимфоузлов,гепато- или спленомегалия, риск стадии C на первом году жизни составляет почти 40%, а у детей без этих симптомов — всего 15% [74]. Задержка физического развития также неблагоприятный прогностический признак [127], недавно обнаружена его корреляция с вирусной нагрузкой [128]. Большинство из этих симптомов хорошо поддаются лечению ВААРТ. Хотя ни один из этих симптомов не имеет такой прогностической ценности как сочетание вирусной нагрузки и доли лимфоцитов CD4, их оценка проста и не требует особых затрат.